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VIVIR CON CÁNCER DE PRÓSTATA

Terapia hormonal

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Las células del cáncer de próstata son como otros organismos vivos: necesitan combustible para crecer y sobrevivir. Como la hormona testosterona sirve de combustible principal para el crecimiento de las células del cáncer de próstata, dicha hormona es un objetivo común de la intervención terapéutica en los hombres que padecen la enfermedad.

La terapia hormonal, conocida también como terapia de privación de andrógenos, o TPA, está diseñada para evitar que se libere testosterona o para impedir que ésta actúe en las células prostáticas. Aunque la terapia hormonal desempeña un papel importante en los hombres con cáncer de próstata avanzado, también se está utilizando cada vez más antes, durante o después del tratamiento local.

La mayoría de las células de los tumores de cáncer de próstata responden a la retirada de la testosterona. Pero algunas células crecen independientemente de la testosterona y no se afectan por la terapia hormonal. A medida que estas células independientes del aporte hormonal continúan creciendo descontroladas, con el paso del tiempo las terapias hormonales tienen un efecto cada vez menor sobre el crecimiento del tumor.

Por este motivo, la terapia hormonal no es una estrategia perfecta en la lucha contra el cáncer de próstata y no cura la enfermedad. Además, conlleva algunas toxicidades no deseadas. Pero sigue siendo un paso importante en el proceso de controlar la enfermedad en progresión y probablemente formará parte del régimen terapéutico de cada paciente en algún momento durante su lucha contra el cáncer de próstata reincidente o avanzado.

La elección del momento para comenzar la terapia hormonal una vez que el PSA comience a aumentar es una decisión individual y debe ser comentada con el médico.

Tipos de terapia hormonal

A continuación se describen los tipos más comunes de terapia hormonal. Aunque cada opción es eficaz para controlar el crecimiento del cáncer de próstata, la pérdida de testosterona produce efectos secundarios significativos en casi todos los hombres. Estos efectos secundarios abarcan desde sofocos y pérdida de densidad ósea hasta cambios de estado de ánimo, aumento de peso y disfunción eréctil. Aprenda más sobre los efectos secundarios de la terapia hormonal y cómo controlarlos o minimizarlos.

Orquiectomía—Aproximadamente el 90% de la testosterona es producido por los testículos. Por lo tanto, la orquiectomía —la extracción quirúrgica de los testículos— es una solución eficaz para bloquear la liberación de testosterona. Este enfoque se ha utilizado exitosamente desde la década de 1940. Como es permanente e irreversible, la mayoría de los hombres optan por la farmacoterapia en lugar de este procedimiento.

En el caso de los hombres que elijan esta opción, el procedimiento se realiza típicamente como paciente ambulatorio en el consultorio del urólogo. La recuperación tiende a ser bastante rápida y no se necesita terapia hormonal adicional, lo cual hace que sea una opción muy atractiva para alguien que prefiera un procedimiento de bajo coste que se realiza una sola vez.

Agonistas de la LHRH—La LHRH, u hormona liberadora de hormona luteininizante, es una de las hormonas clave que el cuerpo libera antes de que se produzca testosterona. (Conviene saber que la LHRH se llama a veces HLGn, u hormona liberadora de gonadotropina.)

El bloqueo de la liberación de la LHRH a través del uso de agonistas o análogos de la LHRH es una de las terapias hormonales más comunes que se utilizan en los hombres con cáncer de próstata. Los fármacos de esta clase, incluyendo leuprolida (Eligard, Lupron y Viadur), goserelina (Zoladex) y triptorelina (Trelstar), se administran en forma de inyecciones periódicas: una vez al mes, una vez cada tres, cuatro o seis meses, o una vez al año.

Antagonistas de la LHRH—Una nueva clase de medicamentos puede bloquear la LHRH (HLGn) para que no estimule la producción de testosterona sin causar un aumento repentino de los niveles de testosterona. Esta clase incluye degarelix, que se administra mensualmente a los hombres como una alternativa a la orquiectomía o los agonistas de la LHRH.

Antiandrógenos

Los agonistas de la LHRH causan lo que se conoce como reacción de “exacerbación”, debido a un aumento transitorio inicial de la testosterona durante las tres primeras semanas después de administrar la inyección. Esto puede causar una variedad de síntomas, que abarcan desde dolor óseo hasta mayor frecuencia o dificultad urinaria. Afortunadamente, esto se puede prevenir. Los antiandrógenos, tales como la bicalutamida (Casodex), la flutamida (Eulexin) y la nilutamida (Nilandron), pueden ayudar a bloquear la acción de la testosterona en las células del cáncer de próstata. A menudo se añaden al agonista de la LHRH para prevenir las reacciones de exacerbación.

Aunque los efectos secundarios sexuales de los antiandrógenos, cuando se administran solos, son típicamente mucho menores que los de los agonistas de la LHRH, los antiandrógenos podrían no ser tan eficaces como la orquiectomía o los agonistas de la LHRH, y no son la opción óptima para los hombres con cáncer de próstata metastásico comprobado.

Cuando se utilizan en combinación con los agonistas de la LHRH, los antiandrógenos tienden a aumentar el riesgo de sofocos y sensibilidad mamaria, y en raras ocasiones pueden causar una lesión hepática. Se deben realizar pruebas de la función hepática mientras se estén tomando estos medicamentos.

Además, se sabe que la nilutamida causa problemas de adaptación visual a la luz y la oscuridad y—en raras ocasiones—causa inflamación y cicatrización en los pulmones. Si tiene tos persistente o respiración dificultosa persistente mientras esté tomando nilutamida, deberá contactar a su médico.

Hay medicamentos hormonales más nuevos que inhiben la síntesis de andrógeno (abiraterona) y bloquean la señalización de los receptores androgénicos (enzalutamida) que están aprobados ahora por la FDA para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico después del tratamiento con quimioterapia. Sin embargo, aún se está investigando su us en fases tempranas de la enferedad, como sucede cuando el PSA comienza a aumentar o antes de la quimioterapia.

Es importante recordar que muchas medicinas basadas en plantas y medicinas complementarias pueden tener propiedades de tipo estrógeno y pueden interferir con la eficacia de la terapia hormonal, por lo que debe asegurarse de que su médico tenga una lista completa de todos los fármacos —incluyendo los "no tradicionales"— para que pueda monitorizar mejor los efectos de la terapia en la progresión de la enfermedad.

Para un paciente que comience la terapia hormonal las visitas se hacen coincidir con la inyección de LHRH, junto con las pruebas de PSA y otras pruebas de laboratorio, tales como niveles de testosterona y pruebas de la función hepática y renal. Hay una amplia variedad de pautas de actuación, pero es razonable medir la densidad mineral ósea antes de comenzar la terapia hormonal y repetirlo una vez al año dado que hay medicamentos que se pueden usar para reducir el riesgo de fractura.

Los tipos más comunes de terapia hormonal inicial se describen más arriba. Estos tipos incluyen la orquiectomía, los agonistas o antagonistas de la LHRH, y los antiandrógenos.

Típicamente, estas terapias hormonales iniciales son efectivas solamente durante unos cuantos años. Después de este tiempo, las células independientes del aporte hormonal finalmente se vuelven los suficientemente resistentes como para que las terapias hormonales tengan cada vez menos efecto en el crecimiento del tumor. Sin embargo, como las células sensibles a las hormonas en realidad no son erradicadas, se pueden utilizar varios enfoques hormonales "secundarios" para impedir que el tumor se extienda.

Para muchos hombres que están usando un antiandrógeno en combinación con un agonista de la LHRH, la interrupción del uso del antiandrógeno, o retirada del antiandrógeno, es el primer paso más común en la terapia hormonal secundaria. Aproximadamente del 10 al 30 por ciento de los hombres tendrán esta retirada del antiandrógeno, que dura en promedio de tres a cinco meses, tiempo durante el cual no se necesitan terapias adicionales. Sin embargo, inevitablemente, se necesitarán terapias adicionales incluso si esta respuesta a la retirada ocurre. Cambiar a un antiandrógeno diferente también podría ofrecer unos cuantos meses adicionales de beneficio antes de que se requieran otros enfoques terapéuticos.

Otra opción es bloquear la liberación de testosterona por las glándulas suprarrenales, unos pequeños órganos ubicados encima de los riñones. Sólo aproximadamente el 10% de la testosterona circulante es producida por estas dos glándulas, por lo que pocas intervenciones terapéuticas se enfocan en ellas hasta que se vuelve importante que hasta la más mínima cantidad de hormona sea eliminada. Los fármacos que se utilizan más comúnmente para este propósito, el ketoconazol y el nuevo agente acetato de abiraterona (Zytiga), se administran típicamente en combinación con esteroides para evitar los efectos observados cuando las glándulas suprarrenales dejan de funcionar. Se ha demostrado que el acetato de abiraterona más esteroides en dosis bajas prolonga la vida cuando se administra a hombres después de quimioterapia con docetaxel. Se ha completado un estudio de gran tamaño que ha evaluado el papel del acetato de abiraterona antes de la quimioterapia, pero los resultados aún no están disponibles. Mientras se esperan los resultados de este estudio, la norma terapéutica es ofrecer tratamiento con abiraterona después de la quimioterapia o en el caso de los hombres que no sean candidatos para recibir quimioterapia. Aunque generalmente este medicamento es bien tolerado, los efectos secundarios pueden incluir fatiga, presión sanguínea alta y anomalías electrolíticas o hepáticas, y es necesario monitorizar a los pacientes de manera periódica.

Enzalutamida

En agosto de 2012, la FDA aprobó la enzalutamida (Xtandi) para el tratamiento de los hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que tenían avance de la enfermedad después de recibir quimioterapia con docetaxel. De manera similar a los antiandrógenos, pero más eficazmente que éstos, la enzalutamida bloquea el receptor androgénico. La aprobación se basó en los resultados del ensayo aleatorizado de fase 3 controlado con placebo AFFIRM, en el cual se mejoraron tanto la supervivencia como la calidad de vida mediante el tratamiento con enzalutamida. Los efectos secundarios son leves, pero incluyen fatiga, diarrea, sofocos, dolor de cabeza y en muy raras ocasiones convulsiones. Es importante señalar que el tratamiento con enzalutamida no requiere tratamiento simultáneo con esteroides y por lo tanto se pueden evitar los efectos secundarios de éstos. Por consiguiente, la enzalutamida es una nueva opción de tratamiento para los hombres en el ámbito del cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) metastásico después del tratamiento con docetaxel y también es una elección razonable en los hombres que no sean candidatos para recibir quimioterapia. La evidencia para respaldar el uso de la enzalutamida en el ámbito predocetaxel se basará en los resultados del estudio PREVAIL, los cuales aún no están disponibles.


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