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VIVIR CON CÁNCER DE PRÓSTATA

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Qué se debe considerar cuando su PSA esté aumentado después del tratamiento inicial

En la mayoría de los hombres, el cáncer de próstata es tratable y curable, y no regresa después de una terapia local definitiva con cirugía o radiación. No obstante, en esta próxima sección se resumen los puntos clave que se deben considerar cuando el PSA esté aumentando después de someterse al tratamiento inicial. Aproximadamente del 25 al 33 por ciento de los hombres con cáncer de próstata tendrán una reincidencia de su cáncer después de la cirugía o la radiación. Algunos de estos hombres aún se pueden curar con radiación después de la cirugía o con otras terapias locales después de la radiación. No obstante, algunos hombres padecen una forma de cáncer de próstata que, aunque no es curable, sigue siendo TRATABLE durante un período de tiempo muy largo.

A continuación se presenta una lista de preguntas que debe hacer cuando su PSA esté aumentando después del tratamiento inicial.

  • ¿Qué significa que mi nivel de PSA está aumentando?
  • ¿Cuál es mi nivel de PSA ahora y cómo vigilaremos los cambios con el tiempo?
  • ¿Podemos (deberíamos) hacer un mapa de la velocidad o el tiempo de duplicación de mi PSA? ¿Qué nos puede indicar esto sobre mi pronóstico?
  • ¿Soy candidato a una prostatectomía o radiación de "rescate" local? ¿Por qué o por qué no?
  • ¿Debería hacerme una exploración ósea para determinar si el cáncer se ha extendido a los huesos?
  • Si recomienda que inicie una terapia de privación de andrógenos ("terapia hormonal"), ¿cómo me beneficiará esto y cómo demorará el crecimiento de las células cancerosas? ¿Es éste el momento óptimo para iniciar este tratamiento?
  • ¿Cuáles son los beneficios y las desventajas y efectos secundarios de la terapia hormonal? ¿Hay cosas que puedo hacer para minimizar los efectos secundarios?
  • Si inicio una terapia hormonal, ¿hará esto que mi PSA baje de nuevo a cero? ¿Monitorizaremos mi PSA con el paso del tiempo para comprobar si la terapia está siendo eficaz?
  • ¿Cuánto tiempo duran los efectos del tratamiento con terapia hormonal?
  • Si la terapia hormonal deja de ser eficaz, ¿qué opciones de tratamiento quedan?
  • ¿Hay cambios de alimentación que podría o debería hacer para optimizar mi tratamiento?
  • ¿Deberíamos añadir un oncólogo médico a mi equipo de tratamiento para obtener una perspectiva adicional sobre cómo tratar mi enfermedad?
  • ¿Debo considerar participar en un ensayo clínico?

La lista de cuestiones importantes que se presenta a continuación no es en absoluto exhaustiva y podría haber otros puntos que usted también quiera considerar. El objetivo es ayudarle a enfocarse en lo que necesita saber sobre cada estadio de la enfermedad, para que pueda tener diálogos periódicos significativos con todos los miembros de su equipo de atención de la salud, mientras encuentra el plan de tratamiento que es adecuado para usted.

  1. Después de la cirugía (prostatectomía radical), el PSA debería ser indetectable después de un mes, aproximadamente. Eso significa un PSA de cero, no de 0-4 ng/dl. Sin embargo, algunos hombres tendrán un PSA muy bajo que no aumentará después de la cirugía, lo cual a veces puede estar relacionado con tejido prostático normal que no se ha extraído. Esto es poco común y se conoce como regeneración benigna. No obstante, la definición más extensamente aceptada de una reincidencia de cáncer es un PSA > 0.2 ng/ml que ha aumentado en por lo menos dos ocasiones separadas al menos por dos semanas y ha sido medido por el mismo laboratorio. En el ámbito de la radioterapia, la definición más extensamente aceptada de recaída bioquímica es un PSA que ha aumentado desde el nadir (punto más bajo) en por lo menos tres pruebas consecutivas realizadas con una separación de al menos dos semanas y que ha sido medido por el mismo laboratorio. Hay quien opina que el fracaso después de la radiación no está claro hasta que el PSA ha aumentado dos puntos por encima de su valor más bajo después de la radiación. En cualquiera de los dos casos, es importante utilizar siempre el mismo laboratorio para todas las pruebas de PSA, debido a que los valores de PSA pueden fluctuar un poco de un laboratorio a otro. La definición del fracaso después de otras formas de terapia, tales como semillas o crioterapia, es un reto más grande, pero similar al caso de la radiación externa.
  2. Una de las preguntas más importantes que se deben hacer después de la cirugía es si usted se podría beneficiar de alguna terapia adicional, como por ejemplo la radiación adyuvante. La decisión de utilizar radiación para reducir el riesgo de reincidencia y muerte por causa del cáncer de próstata después de la cirugía se basa en si el cáncer se ha extendido a las vesículas seminales, si había márgenes positivos y si el cáncer se había extendido más allá de la cápsula prostática. Además, es importante dejar que transcurra tiempo para recuperar su función urinaria antes de considerar la radioterapia después de la cirugía, ya que la radiación en este ámbito aumenta el riesgo de estrecheces (estenosis) uretrales, pérdida de orina y mayor frecuencia urinaria. En la actualidad se debate si se debe administrar radiación temprano o esperar hasta que el PSA haya comenzado a aumentar en los hombres con estas características de alto riesgo, dadas estas toxicidades.
  3. La velocidad del PSA o el tiempo de duplicación del PSA, que miden la tasa a la cual el PSA aumenta, pueden ser un factor muy significativo para determinar la agresividad del cáncer. Los hombres con un tiempo de duplicación del PSA más corto o una velocidad del PSA más rápida después de la terapia inicial tienden a tener una enfermedad más agresiva, y por lo tanto es más probable que necesiten terapias más agresivas. Asimismo, los hombres que tengan reincidencia rápidamente después de la cirugía (es decir, dentro del plazo de tres años) tienen un mayor riesgo de enfermedad agresiva.
  4. Si el PSA comienza a aumentar después de que usted se someta a una prostatectomía, la radioterapia de "rescate" podría ser una buena opción que explorar, y se ha demostrado que mejora los resultados con el tiempo. Con este enfoque, se administra radiación de haz externo al área inmediatamente circundante al lugar donde estaba la próstata (el lecho prostático), con la esperanza de erradicar todas las células prostáticas restantes que no se hayan extraído. No se sabe si las terapias hormonales pueden mejorar los resultados con la radiación de rescate y en la actualidad se están realizando ensayos clínicos para estudiar esto. Otros ensayos están examinando otras terapias sistémicas experimentales más agresivas en este ámbito.
  5. Con la radioterapia conformal 3D, la radioterapia de intensidad modulada (RTIM) y la braquiterapia, los daños a los tejidos locales se mantienen a menudo a un nivel mínimo, y los cirujanos de algunos de los mayores centros oncológicos han estado observando una mejora en los resultados con la prostatectomía de “rescate”. Pero incluso en las mejores circunstancias, la cirugía posradiación es una operación muy difícil de realizar y pocos cirujanos la llevan a cabo en los EE.UU. de forma habitual.
  6. La monitorización regular de los niveles de PSA después de la terapia primaria es clave, al igual que lo es el inicio temprano del tratamiento después de la reincidencia de la enfermedad. Cuanto antes se comience el tratamiento, mayor será la probabilidad de obtener mejores resultados.
  7. La terapia de privación de andrógenos ("terapia hormonal") es una estrategia de tratamiento clave para el cáncer de próstata que ha recaído después del tratamiento local. El objetivo de todas las terapias hormonales es detener la producción y/o interferir con los efectos de la testosterona que nutre el crecimiento de las células del cáncer de próstata. Sin embargo, debido a que no todas las células de cáncer de próstata son sensibles a los aumentos o las disminuciones de los niveles de testosterona, la terapia hormonal es un tratamiento para el cáncer de próstata, pero no cura la enfermedad. La decisión de iniciar terapias de reducción o bloqueo de la testosterona es de carácter individual, basándose en el PSA, el tiempo de duplicación del PSA, si el cáncer se ha extendido visiblemente o causado síntomas, y los riesgos de daños con esta terapia.
  8. Hay varios enfoques para bloquear la secreción de testosterona, entre los cuales se encuentran la extracción quirúrgica de los testículos, los fármacos conocidos como agonistas de la LHRH y los estrógenos.
  9. Los antiandrógenos bloquean la acción de la testosterona al impedir que la forma activa de la misma, conocida como DHT, entre en el núclo de las células tumorales; sin DHT, el crecimiento de las células del cáncer de próstata se detiene.
  10. La testosterona es la principal hormona masculina y desempeña un papel importante para establecer y mantener las características masculinas típicas, tales como crecimiento del vello corporal, masa muscular, deseo sexual y función eréctil. La mayoría de los hombres que reciben terapia hormonal tienen por lo menos algunos de los efectos relacionados con la pérdida de testosterona, pero es imposible predecir la medida en que usted será afectado por cualquier régimen farmacológico. Los efectos secundarios de las terapias de reducción de testosterona incluyen sofocos, agrandamiento de las mamas o sensibilidad mamaria, pérdida de densidad mineral ósea y fracturas, mayor aumento de peso (especialmente alrededor del abdomen), colesterol elevado, un mayor riesgo de diabetes y un riesgo ligeramente más elevado de problemas de corazón, como ataques cardíacos y dolores de pecho. Algunos hombres también se quejan de problemas de estado de ánimo y depresión durante este tiempo. No tenga miedo a comentar estos problemas con sus médicos. Por todos estos motivos, un estilo de vida saludable, tal y como se describe en otras secciones, es vital para obtener buenos resultados con las terapias hormonales a medida que pasa el tiempo.
  11. Los agonistas de la LHRH, que son la clase de fármacos que se utiliza más comúnmente para la terapia hormonal, se administran en forma de inyecciones de manera periódica: una vez al mes, una vez cada tres meses, una vez cada cuatro o seis meses, o una vez al año. Estos fármacos de acción prolongada se inyectan bajo la piel y se liberan lentamente con el tiempo. Hay nuevos agentes llamados antagonistas de la LHRH que también reducen los niveles de testosterona y que se pueden usar.
  12. Los antiandrógenos pueden ser útiles para prevenir la reacción de "exacerbación" asociada con los agonistas de la LHRH que resulta de un aumento transitorio inicial de los niveles de testosterona. Su uso durante por lo menos las cuatro primeras semanas de terapia con LHRH puede aliviar los síntomas que a menudo se producen como consecuencia de la reacción de exacerbación, que van desde dolor óseo hasta mayor frecuencia o dificultad urinaria. Usted deberá preguntarle a su médico si continuar tomando estas píldoras para lograr un control del cáncer durante un plazo más largo será beneficioso para su caso individual. Hay una pequeña cantidad de información que sugiere que la terapia de combinación de bloqueo de la testosterona y reducción de testosterona podría ser mejor que cualquiera de las dos solas para lograr un control a largo plazo, pero con el costo de efectos secundarios adicionales, tales como sensibilidad mamaria y agrandamiento de las mamas y sofocos.
  13. Con la terapia hormonal intermitente, el agonista de la LHRH se utiliza durante seis a doce meses, y durante ese tiempo se mantiene un nivel bajo de PSA. La administración del fármaco se detiene hasta que el PSA aumenta a un nivel predeterminado, y en ese momento se reanuda la administración del fármaco. Durante el "descanso del fármaco" entre ciclos, la función sexual y otras medidas importantes de la calidad de vida podrían regresar. No obstante, los beneficios clínicos de este enfoque permanecen poco claros y en la actualidad se están realizando estudios clínicos de gran tamaño para evaluar su uso en este ámbito.
  14. El aplazamiento de la terapia hormonal hasta que se pueda detectar la enfermedad metastásica podría ser una opción apropiada para algunos hombres. En tales casos, el objetivo sería reservar una opción de tratamiento eficaz, aunque temporal, hasta que se necesite claramente.
  15. En general, la terapia hormonal es eficaz solamente durante unos cuantos años, pero este período puede abarcar desde varios meses hasta muchas décadas. Para muchos hombres que estaban usando un antiandrógeno en combinación con un agonista de la LHRH, la interrupción del uso del antiandrógeno, o retirada del antiandrógeno, es con frecuencia el primer paso en la terapia hormonal secundaria. El cambio a un antiandrógeno diferente también podría ofrecer unos cuantos meses extra de beneficio, y se pueden usar fármacos conocidos, como el ketoconazol, para bloquear la liberación de las pequeñas cantidades de testosterona producidas por las glándulas suprarrenales. Un medicamento estrogénico más antiguo, el DES, también puede ser útil cuando otras terapias hormonales dejan de ser eficaces. Como el DES puede aumentar el riesgo de coágulos en la sangre, si es posible se recomienda usar un diluyente de la sangre como Coumadin/warfarina con el DES. Existen muchos ensayos de terapias hormonales nuevas en este ámbito y se insta la participación en dichos ensayos.
  16. Cuando el PSA está aumentando o el cáncer se está diseminando a pesar de que el nivel de testosterona es bajo, el cáncer de próstata se conoce como resistente a la castración, o resistente a las hormonas (hormonoresistente). A pesar de este nombre, algunas terapias hormonales (ver más arriba) aún pueden ser eficaces. Pero el cáncer de próstata en este ámbito avanzará inevitablemente y se volverá más agresivo y resistente, y usted debería estar preparado para considerar con su médico más estrategias de tratamiento agresivo. Éste es el momento en que un oncólogo médico, si todavía no está participando en la atención que usted recibe, se involucra en la misma. Estos médicos se especializan en tratamientos “sistémicos” del cáncer de próstata, lo cual es necesario en este momento, dado que la enfermedad es no está confinada en una única ubicación. Generalmente, en esta situación las células cancerosas se han diseminado por el torrente sanguíneo o los vasos linfáticos hasta otras partes del cuerpo, y los tratamientos localizados raramente son útiles, excepto en circunstancias en las que la micción se vuelve difícil. Usted debería hablar con su médico sobre estas terapias sistémicas, cuándo comenzar la quimioterapia y los ensayos clínicos que estén disponibles.
  17. Examine detenidamente el perfil de efectos secundarios de los diferentes regímenes de terapia hormonal y comente con su equipo de atención de la salud las maneras potenciales de minimizar los efectos. Finalmente, es importante que usted no sólo entienda el valor de la terapia en el control del cáncer de próstata, sino que también aprenda a vivir su vida de la mejor manera posible mientras lucha contra la enfermedad. 

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